余洪猛医生的科普号

鼻咽癌是头颈部发病率高发的恶性肿瘤之一，初次治疗后约10～20%左右的患者出现复发，同时，放疗可能引起鼻咽颅底坏死，手术是肿瘤复发和颅底坏死的重要治疗手段。中晚期复发性鼻咽癌范围常涉及咽旁间隙、颈内动脉、中颅底、翼腭窝等复杂解剖区域，对解剖技术和手术安全保障提出了极高要求，颈内动脉的处理也成为手术的巨大挑战。 针对复发性鼻咽癌和放射性骨坏死，尤其是复杂鼻咽癌相关疾病，复旦EENT鼻颅底外科团队自2005年开展内镜鼻咽癌手术，近年来收治400余名复发性鼻咽癌患者，其中约2/3为中晚期挽救性手术患者。在王德辉教授和余洪猛教授的带领下，从复杂鼻咽癌相关内镜手术的各个方面开展了一系列临床创新，逐步形成了引领世界的鼻咽癌内镜手术治疗方案。十年磨一剑，2019年起，复旦EENT鼻颅底外科团队因卓越贡献获得国内首个中国医学科学院内镜下鼻颅底肿瘤外科治疗技术创新单元，并成立鼻咽癌外科病房。在国家自然科学基金、上海市科学技术委员会、上海市申康医学中心等多个研究项目的支持下，进一步开展复杂鼻咽癌外科诊疗的临床和研究创新，将复发鼻咽癌内镜手术治疗的2年的总体生存率提高到76%。 2020年，复旦EENT鼻颅底外科团队在国际著名的肿瘤学杂志上发表了内镜下复发性鼻咽癌切除术的手术分型，在国际上首次明确地建立了复发性鼻咽癌的内镜手术分型，奠定了鼻咽癌内镜手术的“中国方案”在国际上的领跑地位，为鼻咽癌手术治疗共识的形成提供方案 [1]。 复杂鼻咽癌外科诊疗中心，在处理侵及颈内动脉的复发性鼻咽癌方面积累了丰富经验。颈内动脉受侵极大地威胁患者的生命安全，既往欠乏安全有效的治疗方式，许多患者往往因肿瘤包绕动脉失去治疗机会，更有甚者因动脉破裂造成无法挽救的后果。复杂鼻咽癌外科诊疗中心团队建立颈内动脉的评分量表和颈内动脉分级治疗的5S策略 [2]，形成规范手术方案；采用颈内动脉栓塞、覆膜支架及血管搭桥技术预防颈内动脉破裂大出血，护航生命线；利用颞肌瓣进行鼻咽扩大切除后重建，显著改善生活质量。团队拥有介入科和神经外科专家，并配套融合介入诊疗设备、达芬奇机器人、术中导航、4K/3D内镜系统和术中DSA保护于一体的复合手术室为手术保驾护航。 2020年4月，复旦EENT复杂鼻咽癌外科诊疗中心正式成立，余洪猛教授担任中心主任，骨干成员包括复旦EENT鼻颅底外科团队耳鼻喉科专家及神经外科专家，更有多学科诊疗团队作为强大支撑。本中心的成立是“大鼻科、多中心”建设的重要组成部分，本着“以疾病为中心，以患者为中心”的指导原则，以提高人民群众的健康水平和生活质量为目标，复旦EENT复杂鼻咽癌外科诊疗中心将持续用匠心打造精品，努力建设打造世界一流的鼻咽癌外科临床中心，完成“创造健康、造福一方”的使命。

重点：鼻咽癌放射性骨坏死手术效果非常好，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科团队利用颈内动脉栓塞或搭桥+颞肌瓣或颏下瓣修复，大部分手术成功后可终生成活，及时手术可挽救更多患者生命！🙏鼻咽癌放疗后放射性骨坏死的挽救性内镜手术：一项前瞻性、观察性、单臂临床研究戴琪1，施宇轩1，张焕康，宋小乐，刘全，赵可庆，杨靖艺，王丽，孙希才✉，余洪猛✉耳鼻咽喉资讯•复旦EENT鼻科周刊，第87期2023,(87)近日，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科团队在鼻科学顶级杂志Rhinology(一区，IF：6.634)在线发表创新性研究，本团队针对鼻咽癌放疗后继发放射性骨坏死的患者，通过一项前瞻性，观察性的治疗研究发现，内镜创新技术的生存率从以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活质量也显著提高。一、前言鼻咽癌在我国发病率居世界首位。初发鼻咽癌首选放疗，部分患者放疗后会产生严重的并发症，其中之一就是放射性骨坏死。放射性骨坏死的患者会出现头痛，鼻腔异味，鼻出血等症状，严重影响患者的生活质量。放射性骨坏死的死亡率非常高，在10.3%-65.8%，如果累及颈内动脉，死亡率会进一步升高至72.7%。以往受鼻内镜手术技术的限制，部分患者会进行鼻内镜下坏死切除术，但是只有13.4%-28.6%的患者被治愈。近年来，随着内镜颅底外科技术的发展，复旦EENT鼻科团队创新使用颈内动脉栓塞、颞肌瓣修复等技术，大大提高了手术的成功率和患者的生存率。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科团队开展了一项关于鼻咽癌放疗后放射性骨坏死手术治疗的前瞻性研究，研究结果表明，应用了颈内动脉栓塞及颞肌瓣等移植技术后，生存率从以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活质量也显著提高。二、研究结果：本团队在手术中创新性的使用了颈内动脉栓塞和鼻中隔与颞肌瓣移植技术，提高了手术的成功率。患者的生存率从以往的41.8%-42.9%提高至75%。与此同时，患者的生活质量也显著提高。患者的头痛及鼻腔异味较术前显著下降，生活质量评分较术前提高。三、总结复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科团队创新性的在鼻内镜手术中应用了颈动脉栓塞和颞肌瓣等技术，提高了放射性骨坏死患者的生存率和生活质量，该手术方式值得进一步推广，以期挽救更多患者的生命。

为了避免雾霾对健康的不良影响，不少市民从外归家后就主动洗起了鼻子。市民刘先生表示，最近下班回到家中总觉得鼻子不通畅，可以挖出脏兮兮的分泌物，妻子在网上购买了一款洗鼻器，刘先生也开始每天用清水洗鼻。洗鼻器真的对吸入的雾霾有效吗？该如何正确使用呢？雾霾天有必要“洗鼻”吗 鼻腔是肺进行呼吸和气体交换的通道及门户，也是各种病毒、细菌最易生长、繁殖、聚集和进入呼吸道及肺部的场所。 人的鼻腔有黏膜纤毛自净系统，它保护着上呼吸道并避免其受感染。正常情况下，鼻黏膜上覆盖着一层薄薄的粘液，上面生长着显微镜下可见的纤毛。这层“粘液毯”能俘获吸入的微生物、尘埃、花粉和其他过敏原，然后由鼻纤毛不断向后摆动将其送至鼻咽部，最终进入胃部或由口中吐出。通常情况下，这种鼻腔自清洁功能一直在正常、自然运转，不需要人为干预。但是在空气污染严重的情况下，人们在呼吸时吸入大量灰尘、尘螨、花粉、化学物质如二氧化硫、霉菌等，这些有害物质不断破坏鼻腔内柔嫩的鼻黏膜和鼻纤毛组织，从而使得粘液比较粘稠，鼻腔自净能力因此严重下降。这时候可以辅助进行鼻腔清洗。也就是说，在空气污染严重时洗鼻是有一定作用的。但清洗过多反而可能会影响鼻腔内正常的平衡，因此洗鼻也不宜太频繁。在空气污染严重时每天早晚各一次就够了。 如何正确“洗鼻”“洗鼻”该如何进行？是否一定要借助洗鼻器呢？洗鼻器是一种用于清洗鼻腔的工具。它通常借用一定压力（或吸、或用重力、或用机械压力）将盐水送入鼻孔，流经鼻前庭（露在头部外面的部分）、鼻道、经后鼻孔绕经鼻咽部，或从一侧鼻孔排出，或从口部排出。通过以上路径，借助于生理盐水自身的清洁作用及水流的冲击力，将鼻腔内已聚集的致病菌及污垢排出，从而使鼻腔恢复正常的生理环境，恢复鼻腔的自我排毒功能，达到保护鼻腔的目的。洗鼻器对于洗鼻的过程起到辅助的作用。洗鼻时的姿势也很有讲究。建议洗鼻时采取头低位，将洗鼻器一端轻轻塞在鼻腔前庭，手在头正下方捏洗鼻器，将盐水冲入鼻中。有些人喜欢侧着头洗鼻，这种姿势不可取。当侧头的时候，水可能通过与鼻腔后部想通的咽鼓管流到中耳腔，部分患者就因此导致分泌性中耳炎。仰着头也是一种不建议的姿势，不仅容易导致呛咳，而且可能咽下冲洗出的有害物质。另外，冲洗器不应太深入鼻腔。面对市场上形形色色样式、规格、价格不等的洗鼻器，该如何选择呢？选择时要注意：选正规厂商生产的，有合格批号的产品。送入鼻腔的一端以纺锤形为佳，如果过于尖锐可能刺伤鼻腔。不少市民直接用自来水洗鼻，也有的用煮过的冷开水、纯净水，其实洗鼻选择生理盐水或正规厂家生产的洗鼻盐比较好。另外，现在也可选择使用海水鼻腔喷雾护理器（如鼻乐），这是采用天然无污染的优质海水经过高科技调配加工而成的与人体体液等渗的溶液，能够清洁和湿润鼻腔与黏膜，冲洗鼻腔中的灰尘、花粉、烟雾等过敏源，其特点是简便易用，特别适合用于上班族和儿童。还要提醒读者的是，对于儿童洗鼻时家长必须在旁边指导、监督，以防洗鼻不慎造成鼻腔伤害。

如何通过颅内外血管搭桥治疗晚期复发性鼻咽癌？张焕康1，张晓华1，戴炯1，刘全，薛凯，顾晔，赵卫东，郑实兴，宋小乐，孙希才✉，余洪猛✉01前言晚期复发性鼻咽癌可广泛侵犯颅底重要结构，为了保障手术的安全，在进行肿瘤扩大切除前需要结合肿瘤与血管的关系对颈内动脉进行评估与处理。根据颈内动脉球囊闭塞试验（balloonocclusiontest，BOT）的结果不同，可选择的方案有：颈内动脉栓塞[1]、术中DSA实时护航[2]、覆膜支架置入[3]、颅内外血管搭桥（EC-ICbypass）等。颅内外血管搭桥可以增加颅内供血，降低缺血性脑卒中风险，是BOT阳性患者重要的治疗手段。本期我们结合具体病例，为大家介绍颅内外血管搭桥在晚期复发性鼻咽癌手术中的应用。02颅内外血管搭桥术颅内外血管搭桥术是将颅外动脉系统的血液直接引向颅内，提高局部脑血流量，恢复其正常功能，同时也增加侧支循环不良区域的脑组织供血，提高脑血管储备能力和对脑梗死的耐受力。自从Yasargil完成了第一例颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术起，颅内外血管搭桥术取得了飞速发展。颅内外血管搭桥术在颅底肿瘤、复杂动脉瘤、烟雾病、慢性缺血性脑血管病中的治疗作用已得到肯定。（1）适应症晚期复发性鼻咽癌患者，如果术前MRI检查显示肿瘤累及颈内动脉，导致颈内动脉变形、狭窄，肿瘤无法从颈内动脉安全分离，则需要行颈内动脉切除。此时需要进行BOT试验。①如果患者BOT阴性，可以考虑颈内动脉栓塞。②如果患者BOT阳性，需要先行颅内外血管搭桥，再行颈内动脉栓塞。（2）手术方式适用于复发性鼻咽癌外科治疗的颅内外血管搭桥术主要有两种：1）低流量搭桥：指将颈外动脉分支与颅内血管直接行端侧吻合，常用的搭桥方式有：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥等。2）高流量搭桥：指通过选择增加供血动脉或受血动脉血管直径来增加脑血流量，其间经移植血管吻合，常用的搭桥方式有：颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥等。（3）术后护理1）严格控制血压，避免产生低血压；2）避免头部搭桥区域受压，影响桥血管的血流，包括避免头部绷带过紧，避免戴眼镜，避免使用过硬的枕头。3）颅内外血管搭桥术后按时口服阿司匹林，鼻咽癌扩大切除术前一周左右停用。（4）颅内外血管搭桥术的优缺点颅内外血管搭桥术的优点包括：1）增加颅内血供，降低脑卒中风险。2）搭桥后可行颈内动脉栓塞，提高手术全切率，降低术中、术后颈内动脉大出血风险。颅内外血管搭桥术的缺点包括：1）搭桥血管穿经颞肌，无法使用同侧颞肌瓣进行颅底修复。2）颅内外血管搭桥术是一项复杂的手术，创伤较大，并且有搭桥血管闭塞的风险。讨论对于累及颈内动脉的鼻颅底肿瘤，建议在鼻颅底手术前，预先对颈内动脉进行干预。不同的预处理方案要参考肿瘤与颈内动脉的具体关系、患者的全身情况、患者的经济能力、术者擅长的领域。颅内外血管搭桥术+内镜鼻咽癌扩大切除术为BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者治疗提供了一个重要的治疗方案。其增加了颅内血供，降低了术中术后大出血风险，提高了手术全切率。未来需要长时间随访来探讨该方案的远期疗效。

如何进行鼻咽癌大出血的紧急抢救？薛凯，宋小乐，刘全，刘强，张焕康，赵可庆，王晶晶，刘琢扶，顾瑜蓉，李厚勇，孙希才，余洪猛（通讯作者）耳鼻咽喉资讯•复旦EENT鼻科周刊，第56期2022,(56)01颈动脉爆裂综合征（carotidblowoutsyndrome，CBS）概述鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重症之一，因颈动脉系统破裂导致剧烈、大量出血，抢救非常困难，常导致患者严重并发症及死亡。颈动脉破裂大出血又称为颈动脉爆裂综合征（carotidblowoutsyndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出[1]，定义为颅外段颈动脉或其主要分支的破裂大出血。根据颈内动脉受累程度和出血风险，CBS分为3类，分别为先兆颈动脉爆裂（Ⅰ型）——放疗或手术后颈动脉裸露，破裂大出血常不可避免，此阶段预警非常关键，可以通过体检（术腔或创面内颈内动脉裸露）、影像学检查（血管周围含气征、临近组织坏死、颅底骨质破坏或窦道形成）或血管成像（动脉管壁的破坏、形成假性动脉瘤）诊断[2]；临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）——病人有过短暂出血，可自止或简单填塞后止血，随时可能出现颈动脉爆裂出血；急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）——此型最为凶险，已经发生颈动脉爆裂大出血，需要紧急救治[3]。CBS是和头颈部恶性肿瘤相关的严重并发症之一[4]。在头颈恶性肿瘤中CBS的发生率为3.9%，在晚期头颈肿瘤中发生CBS的概率为6%-10%，发生于颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉的概率分别为43.6%、23.4%和11.7%[5]。CBS导致的死亡率和颅脑严重并发症的发生率分别为40%和60%[5]，伴有大出血时的死亡率高达75%[6]。CBS的治疗可以通过传统动脉结扎或血管内介入治疗[5]。血管内介入治疗的死亡率和并发症发生率低于传统手术方法[7]。以下将从鼻咽癌CBS的危险因素、如何预警、紧急抢救流程以及治疗等方面进行阐述，以期对鼻咽癌CBS有全面的认识，最终提高其治疗效果。02鼻咽癌CBS相关因素CBS相关的高危因素包括放疗史、术后切口愈合不良或存在窦道以及肿瘤复发[8]。2.1放疗和CBS的相关性初诊鼻咽癌的治疗方法主要是放疗，部分复发鼻咽癌进行再程放疗。放疗会引起血管的改变，包括纤维化、炎症、动脉壁滋养血管闭塞、外膜纤维化、不成熟动脉粥样硬化形成并减弱血管壁强度[9]。鼻咽癌常发生于咽隐窝，离颈动脉较近，放疗后发生大出血的风险较大[10]。放疗后发生CBS的时间从数周至数年不等[6,11]。再程放疗会明显加重动脉管壁的损伤，使CBS发生的风险提高四倍[12]。有研究表明，再程放疗导致CBS的发生率为17%，其中位潜伏期为7.5个月（0-54个月）[13]。Dionisi等[14]认为鼻咽癌再程放疗容易引起CBS的原因包括：1）放疗剂量过大；2）鼻咽癌的肿瘤部位和颈动脉较近；3)再程放疗会引起颅底骨髓炎，尤其引起岩骨段颈内动脉的副损伤；4）再程放疗引起的鼻咽癌组织快速消退，使颈内动脉暴露。（图1a）Garg等[15]研究发现，120Gy的累积放疗剂量是发生CBS的临界值，剂量＞120Gy和＜120Gy的病人6个月内发生CBS的概率分别为13.3%和4.6%，而12个月内发生CBS的概率分别为25%和5.9%。为了避免CBS，Thariat等[16]建议在立体照射中颈动脉的等效剂量少于100Gy。立体照射放疗剂量＜34Gy、肿瘤侵犯动脉＜180°的病人不会发生CBS[17]。复发性鼻咽癌再程放疗后CBS的发生率高达17%-31%[18,19]。但目前颈动脉壁对放疗剂量的耐受性仍不明确[2]。Yamazaki等[20]将CBS危险因素分为3类：1）颈动脉受累＞180°；2）局部溃疡；3）再程放疗。病人的危险因素不超过2个时发生CBS的概率较低，当3个危险因素同时存在时发生CBS的概率较高。对于动脉受累＞180°的病例，同时伴有坏死或脓肿时会增加CBS的风险[21]。一些研究者认为颈动脉管壁受累＞180°或＞2/3是再程放疗的禁忌证[22-24]。03鼻咽癌CBS预警3.1临床表现预警：1）发热和恶臭，提示组织坏死伴有感染，常引起病人难以控制的头痛。有研究提示MRI检查可显示软组织坏死[25]，也有研究认为在MRI上很难区分坏死和肿瘤复发[1]。2）反复出现可自止的鼻出血，应视作CBS的前兆，需要采取积极的治疗措施[21,25]。另外，当鼻咽癌病人在短时间内反复发生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，则需要警惕颈动脉破裂的可能[1]。3）术后伤口裂开、伤口感染及组织瓣坏死，提示愈合不良，存在CBS的风险[26]。3.2影像学预警：1）放疗可引起假性动脉瘤，常导致致命性大出血，可通过增强MRI和CT进行初步筛查，动脉造影可确诊。复发性鼻咽癌病人岩骨段颈内动脉易发动脉瘤[27,28]。2）组织坏死是炎症后期的常见表现，影像学上表现为黏膜溃疡及组织含气表现，可伴有颅底骨质受累[27,29]，表现为颅底骨髓炎或骨质破坏，常源于再程放疗，最常见于颞骨[25]。3）CTA检查若发现对比剂外溢，则提示动脉壁破裂[27]。4）肿瘤快速消退导致短期内出现动脉裸露，是Ⅱ型CBS最常见（73%）的影像预警[27]。04鼻咽癌CBS的治疗目前关于CBS的研究多为回顾性研究及病例系列报道，证据级别低[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治疗以预防为主，避免发生致命性的CBS[2]，主要措施包括在细菌或真菌培养基础上，应用全身抗生素或抗真菌药，同时对坏死物进行彻底清理[25,29]。Ⅲ型CBS则需要进行切实有效的急诊、急救及后续治疗措施。当发生CBS时，开放性动脉结扎是有效治疗方法，但其引起的并发症和死亡率达40%-60%[30]，且难以在第一时间进行相关操作。介入治疗是CBS有效的检查及治疗措施。根据病人的风险等级不同，病情允许时紧急行快速、无创的CTA检查，观察颅底骨质破坏情况，同时明确动脉出血点[12]，然后进行介入治疗。对于动脉栓塞后出现脑血管意外风险较大的病人，常规动脉支架或覆膜支架植入是可靠的治疗方案，包括对岩骨段颈内动脉的治疗[13,28,29]，对于此段内动脉出血，有研究者认为无法进行有效的非栓塞性介入治疗[11]，栓塞是有效的止血手段[12]。常用的栓塞材料有微粒、微弹簧圈、注射用丙烯酸胶及可脱性球囊[21,31]。栓塞后2周内的再出血通常缘于栓塞不准确[1]。有些再出血是因为复发的肿瘤或坏死组织侵犯颈外动脉或对侧颈内动脉，而不是源于已经栓塞的颈内动脉[1]。（图1b、1c）鼻咽癌CBS常因为感染、坏死、骨质破坏或肿瘤侵犯动脉所致，因此动脉出血治疗完成或风险解除后，局部病灶的切除及组织重建是防止动脉再出血、修复局部结构、消除患者症状、改善患者生活质量的必要、重要步骤，最终实现患者较高生活质量的终极目标。目前常用的手术方法包括内镜下经鼻和经口入路[32]，常用于修复的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣[33]及颏下瓣[34]等，尤其颞肌瓣和颏下瓣在鼻咽癌手术修复中的应用极大地提高了患者的生存率。图1.a,鼻咽癌病人放疗后鼻咽部右侧见坏死腔，颈内动脉呈“孤岛”样裸露；b，DSA造影发现鼻咽癌放疗后病人颈总动脉远端闭塞；c,模式图显示鼻咽部左侧肿瘤包绕动脉，小图显示颈内动脉内行弹簧圈栓塞。05鼻咽癌CBS紧急抢救流程在实际临床工作中，结合高危病史（鼻咽癌病史、放疗史及近期鼻出血史）、症状（明显头痛、发热、进食差、不能行走）、体征（营养差、痛苦面容、贫血貌、恶臭）及影像学检查所见，复旦大学附属眼耳鼻喉医院鼻-颅底团队总结出如下实用的鼻咽癌CBS的紧急处理流程：备注：1、“大出血”对应于“急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有间断出血史”对应于“临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）”。2、患者体位：向健侧卧是为了便于按压患侧颈动脉，同时侧卧、头低位可防止血液误吸入气道。3、按压颈动脉的方法：压迫点：胸锁乳突肌前缘动脉搏动处；压迫方法：用拇指、持续按压、往颈椎上按压。4、静脉通路通常需要建立2路以上，条件允许时建立深静脉通路。5、快速气管切开可选择经皮气切套包6、复合手术室：集DSA（数字剪影血管造影）设备和外科手术设备（包括内镜、显微镜、导航、显示和录像系统、阅片系统等）于一体的手术室，可同时完成介入和手术操作。7、By-pass：颅内外血管搭桥术。8、组织瓣重建：常用的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣、颏下瓣等。06小结鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重症，快速、合理、有效的治疗措施是挽救病人生命的关键。Ⅰ型CBS病人的治疗主要是预防，而Ⅱ型、特别是Ⅲ型CBS病人的治疗则是迅速、有效的抢救。介入是治疗出血的主要方法，病情稳定后进行鼻内镜手术及组织瓣重建是实现患者较高生活质量的重要措施。

【研究成果】国际知名期刊IFAR发表：颈内动脉栓塞创新应用治疗晚期复发性鼻咽癌《复旦EENT鼻科周刊》第29期 原创 复旦EENT鼻科周刊 耳鼻咽喉资讯 2021-12-15 07:20 国际知名期刊IFAR发表： 供稿单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 供稿：李万鹏 博士 审稿：余洪猛 教授 耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第29期 2021,(29) 近日，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科王德辉教授和余洪猛教授团队在鼻科顶刊IFAR杂志在线发表创新性研究，采用颈内动脉栓塞技术治疗侵犯颈内动脉的晚期复发性鼻咽癌，突破手术禁忌，将患者的2年的生存率提高至90.5%！国际同行评审认为这项技术将内镜颅底外科水平推向新的高度，可作为肿瘤外科医生的新式工具（“I would therefore like to commend the authors for pioneering a technique that takes endoscopic surgery to a more advanced level. ”）。 研究背景 内镜手术治疗肿瘤侵犯颈内动脉的复发性鼻咽癌患者存在巨大的挑战，过去一直被国内外同行认为是手术禁忌症。因为在内镜手术过程中需要精确定位颈内动脉，并且非常仔细的分离血管周围肿瘤，以防止动脉破裂而造成灾难性的并发症。2017年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队首次报道了颈内动脉栓塞在复发性鼻咽癌患者中的应用，其中侵犯颈内动脉的肿瘤可以完全切除，以确保阴性边界和提高患者生存率[1]。然而，仍然缺乏支持该技术更好的循证研究，如病例对照研究或前瞻性、随机对照研究。因此，该团队纳入颈内动脉侵犯复发性鼻咽癌患者并进行病例对照研究，以比较采用颈内动脉栓塞和未接受颈内动脉栓塞的患者的生存率和治疗相关并发症。此外，该研究还分析了栓塞技术在复发性鼻咽癌外科治疗中的优势。 02 研究方法 筛选患者 2016年1月至2020年7月，在复旦大学附属眼耳鼻喉医院共有266例复发性鼻咽癌患者接受了内镜下鼻咽癌切除术。排除标准为无法切除的颈淋巴结转移、远处转移和缺乏关键的临床数据。Yoo等人根据病变与颈内动脉的距离将肿瘤分为2类（＞1.8mm或≤1.8mm），并发现肿瘤＞1.8mm的患者的总生存率优于肿瘤＜1.8mm的患者[2]。因此，我们收集了所有增强磁共振成像（MRI）显示病变距离颈内动脉＜1.8mm（定义为颈内动脉侵犯）的患者。排除185例病变未侵犯颈内动脉的患者后，仍有81例肿瘤侵犯颈内动脉。根据颈内动脉治疗技术，排除7例患者（5例覆膜支架支架，2例颈内动脉搭桥手术），因为球囊闭塞试验（BOT）结果为阳性。最终，74名患者符合纳入本研究。 根据复发性鼻咽癌患者的临床特征，采用8个相关因素（性别、年龄、体重指数[BMI]、病理类型、T分期、淋巴结转移、肿瘤坏死和手术切缘）进行倾向评分分析。该研究通过将每个接受颈内动脉栓塞的患者（研究组/ICA栓塞组）与1名未接受颈内动脉栓塞的患者（对照组/ICA非栓塞组）进行匹配（1:1匹配），创建了一个平衡良好的队列。最后，我们总共选择了42名患者，使其在本研究的两组之间分布均匀（Figure 1）。 颈内动脉栓塞 当肿瘤侵犯单侧颈内动脉时，在手术前进行BOT实验。如果BOT结果为阴性，则立即进行颈内动脉栓塞（Figure 2-3）。在本研究中，弹簧圈仅用于颈内动脉闭塞，肿瘤本身未被微粒栓塞。术中暴露了颈内动脉的咽旁段、岩骨段、破裂孔段和斜坡旁段，并根据病变侵犯程度将相应的颈内动脉切除（Figure 4）。在未进行ICA栓塞的情况下，咽鼓管骨段开口的后部靠近咽旁段颈内动脉，这是术中定位咽旁颈内动脉相对可靠的标志。此外，翼管被认为是颈内动脉岩骨段和斜坡旁段之间连接的标志。定位颈内动脉后，尽可能小心地分离和移除侵犯颈内动脉的肿瘤，以防止血管破裂和出血。根据术前增强MRI显示的病变范围，在肿瘤的上、下、左、右代表部位取手术切缘。 BOT实验步骤（Figure 5） （1）首先分别行右侧颈内、左侧颈内、椎动脉造影? （2）BOT试验：首先6F的MPD（ENVOY）进入左侧颈内动脉起始部，再用0.014*205cm微导丝将 6*20mm的球囊带入C1段，并打起球囊（压力8 Kpa）维持30分钟。期间每隔3分钟评估患者的意识、言语、肢体活动、记忆力、计算力。? （3）BOT试验通过后，即刻行右侧颈动脉造影和左侧椎动脉造影；造影显示：前交通开放，血流由右向左并代偿至左侧中动脉供应区域；椎动脉造影显示后交通开放良好。? （4）左侧颈内动脉栓塞：用0.014*205cm的微导丝分别将直头和45°的栓塞导管带入C3段；选用大小不等数枚弹簧圈进行栓塞，直至颈内动脉远端不显影。 （5）栓塞结束后，将6F的MPD退入颈总造影，观察颈内动脉闭塞情况以及颈外动脉是否有颅内代偿。安返病房，密切注意患者生命体征，控制血压。 03 主要结果 临床特点 对研究参与者进行严格的病例对照匹配后，纳入了42名复发性鼻咽癌患者，表2列出了颈内动脉栓塞组和颈内动脉非栓塞组患者的临床特征。该队列在性别、年龄、BMI、病理类型、T分期、淋巴结转移、肿瘤坏死和手术切缘等匹配变量方面没有任何显著差异。此外，两组之间其他因素（最后一次放疗至复发的时间、术前联合化疗、颅底缺损修复和术后辅助治疗）没有显著差异（分别为p=0.334、p=1.0、p=0.348和p=0.739）。 生存率 在本研究中，中位随访期为15月（2-63月）。复发率为45.2%（19/42例）。在研究期间死亡的13例患者中，6例死于术后颈内动脉出血（所有患者均属于颈内动脉非栓塞组），5例死于局部肿瘤进展，1例死于肺转移，1例死于呼吸困难。经鼻内镜和增强MRI证实25例患者（59.5%）病情缓解，4例患者（9.5%）存活。颈内动脉栓塞组的1年和2年总体生存率显著高于颈内动脉未栓塞组（90.5% VS. 71.1%；90.5% VS. 53.3%；p=0.022；Figure 6A）。ICA栓塞组的1年和2年无肿瘤进展生存期显著高于ICA非栓塞组（84.2% VS. 41.3%；71.3% VS. 33.0%；p=0.006；Figure 6B）。 治疗相关并发症 常见并发症包括鼻塞（38.1%）和耳塞（36.6%）。还有一些严重的并发症，如鼻咽出血（26.2%）、鼻咽坏死（16.7%）、面部麻木（11.9%）、张口受限（9.5%）、吞咽困难（9.5%）和脑梗死（2.4%）。此外，卡方检验显示，颈内动脉栓塞组的鼻塞、鼻咽出血和鼻咽坏死发生率显著低于非栓塞组（分别为p=0.001、p=0.014和p=0.038，表3）。然而，两组之间其他并发症的发生率没有显著差异，如耳闷、面部麻木、张口受限、吞咽困难和脑梗死的发生率（p＞0.05）。 04 讨论 对于肿瘤侵犯颈内动脉的复发性鼻咽癌患者，术前明确颈内动脉的位置和治疗策略至关重要，因为颈内动脉破裂导致的术中出血可能会产生严重后果。在早期阶段，内镜手术只能应用于治疗没有侵犯颈内动脉的患者。同样，肿瘤侵犯颈内动脉已被列为复发性鼻咽癌治疗中内镜手术的禁忌症，导致这些患者失去了治疗机会。在此，复旦大学鼻颅底外科团队首次将翼管神经和咽鼓管作为接受此类高风险手术的患者颈内动脉的可靠的解剖学标记，在手术期间可以安全地识别咽旁段和岩骨段颈内动脉。然而，完全切除肿瘤仍然是一个重大挑战，因为靠近颈内动脉的肿瘤必须谨慎切除以避免颈内动脉破裂，一些患者不可避免地会经历肿瘤复发或术后颈内动脉出血，从而影响患者的生存率。 近期，复旦大学鼻颅底外科团队提出将颈内动脉栓塞技术应用于侵犯颈内动脉的肿瘤，以扩大手术切除范围并使其完全切除，从而确保阴性边缘，降低肿瘤残留和复发的可能性。众所周知，以往的放疗史和手术创伤病史极大地影响了颅底的血液供应，术后手术腔感染的可能性很高。当感染病变侵入颈内动脉时，可导致致命性的出血。在本研究中，6例患者因颈内动脉出血导致死亡均来源于颈内动脉非栓塞组。此外，颈内动脉栓塞组的患者2年总体生存率和无肿瘤进展生存率分别为90.5%和71.3%，明显高于颈内动脉非栓塞组的患者。因此，术前颈内动脉栓塞对于颈内动脉侵犯的晚期患者预后良好。 05 结论 在复发性鼻咽癌侵犯颈内动脉的晚期患者中，应用颈内动脉栓塞技术可显著提高生存率，降低治疗相关并发症的发生率。因此，这种创新性技术是安全有效的，给晚期患者带来“生”的希望！ 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王德辉教授、余洪猛教授和孙希才副主任医师为文章的共同通讯，李万鹏医师和刘强医师为文章的并列第一作者。

【外科新技术】如何应用颈内动脉栓塞+颞肌瓣修复做鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术 《复旦EENT鼻科周刊》 第22期 原创?复旦EENT鼻科周刊?耳鼻咽喉资讯?5天前 宋小乐1，张焕康1，戴琪1，杜崑，薛凯，蒋晓文，李万鹏，刘全，赵可庆，戴炯，顾晔，刘强，孙希才，余洪猛 耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第22期 2021,(22) 01 前言 放射性骨坏死（ORN）是鼻咽癌放疗后常见并发症 鼻咽癌是发生于鼻颅底区鼻咽部的上皮来源的恶性肿瘤，是我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位。2020年世界卫生组织统计结果表明鼻咽癌世界新发病例为 133354 例，中国鼻咽癌分别占全球鼻咽癌发病和死亡的 46.9%和 43%[1]，又被称为“中国癌”。初发鼻咽癌首选治疗方式是放疗[2]，治疗后有10～15%患者复发，放射性骨坏死是最严重的并发症之一，初发鼻咽癌放疗后发生率可达10.1%[3]（注：包括2D，3D和IMRT治疗）。再程放疗后严重远期不良反应发生率为48.1～73.7%，其中黏膜溃疡占15.7～50.8%，鼻咽大出血占11.1％～30%，其中鼻咽大出血与放射性骨坏死关系密切[4]。目前，大多学者认为放疗后造成局部组织低供血 、低供氧和微循环障碍，是导致局部的坏死，引起死骨形成和软组织坏死、脱落及骨骼裸露的原因[5]。放射性骨坏死的症状多为鼻内异味、恶臭，头痛，有时甚至表现为剧烈头痛，反复出现的鼻咽部出血，甚至颈内动脉大出血，以上症状均严重影响患者生活质量甚至危及生命。 关于放射性骨坏死的治疗，早年多采用保守治疗，进行抗炎、抗感染和高压氧治疗，疗效通常欠佳。对于其他头颈部的放射性骨坏死，高压氧治疗被认为是有效的[6,7]。然而，单纯应用高压氧治疗颅底骨坏死通常是不成功的，这是因为高压氧治疗不能将死骨复生，死骨分离必须由手术清除[6]。 颈内动脉处理是放射性骨坏死挽救性手术的关键 初期手术方案仅能治疗未侵犯颈内动脉的患者，侵犯颈内动脉一直被列为内镜手术治疗的禁区，使得该部分患者失去了治疗机会。早期回顾性的分析2007年到2017年行鼻内镜下放射性骨坏死切除术的患者59名，2年中有26名患者死亡，81%死于术后1年内，其中24名患者死于突发的大出血[8]，其原因可能是大部分患者（55名）未进行颈内动脉栓塞，术后的创面裸露、再次感染和坏死都是颈内动脉破裂大出血的原因。 颈内动脉的处理是鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术的关键，早期因颈内动脉难以处理、修复技术尚未成熟等问题，仍有很大部分患者出现术后大出血。针对上述临床问题，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队，率先采用颈内动脉栓塞技术处理涉及颈内动脉周围的病变。切除范围包括被坏死包饶的颈内动脉和坏死骨及软组织，并在此基础了制定了鼻咽癌颈内动脉处理的分级策略 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院标准)[9]。同时，因颅底原本处于缺血状态，且手术创面较大，为了进行颅底修复，团队首创性的将颞肌瓣引入颅底重建中，极大改进了患者生存质量，提高了生存率。 02 鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术 鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术方式与复发鼻咽癌手术操作基本一致，分为I～IV型[10]，但由于大部分的坏死位于颅底骨质，解剖位置深在，周围结构复杂，颈内动脉即为最重要结构之一，手术方式多为III到IV型。对于涉及颈内动脉的病变，常采用DSA术中护航，覆膜支架、颈内动脉栓塞术，颅底重建方法包括带蒂中隔瓣和颞肌瓣修复，下面将重点介绍颈内动脉栓塞和颞肌瓣颅底重建在鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术中的应用。 颈内动脉栓塞技术 术前使用复发性鼻咽癌颈内动脉评分量表[9]评估颈内动脉，对于三级及以上，往往需要对颈内动脉进行解剖(III型鼻咽切除术)或切除(IV型)。对于这些患者，我们建议在鼻颅底手术前行BOT试验，评估阻塞患侧颈内动脉后脑侧支循环代偿功能。①如果患者BOT阴性，可以考虑颈内动脉栓塞。②如果患者BOT阳性，需要先行颅内外血管搭桥（EC-IC bypass），再行颈内动脉栓塞。 颈内动脉栓塞步骤简述：穿刺股动脉，导引导管到达目标颈内动脉处，应用弹簧圈栓塞被肿瘤累及的颈内动脉，一般栓塞范围下起自颈内动脉的起始端，上至颈内动脉的海绵窦段入颅端，要求栓塞范围上下均要超过肿瘤累及血管部位的0.5cm以上。由于对侧颈内动脉和椎动脉实现代偿供血以及栓塞灶的稳定机化需要一定时间，故后续外科手术通常安排在栓塞2周后进行。需要注意的是，即使是BOT阴性患者进行颈内动脉栓塞后，也有10%～20%的患者发生脑血管意外，该部分患者或可通过BOT加强试验（即将血压降低20%～30%行BOT试验）进一步控制风险。在后续鼻咽癌切除术中也应注意保持患者平均动脉压在80～90mmHg以上。 颞肌瓣的制备 颞肌瓣适应症主要包括：颅底广泛坏死，创面范围大;III～IV 型鼻咽癌手术中，鼻颅底广泛缺损，鼻中隔黏膜瓣组织量少，面积有限，无法完全覆盖，需使用颞肌筋膜瓣。 手术中需要注意保护面神经额支，在做半冠状切口时，大问号切口在耳屏前切开皮肤及皮下组织、帽状腱膜，达疏松结缔组织层。切口避免超过耳屏前方 1.5cm以避免损伤面神经额支。另外，掀起头皮皮瓣时，可见筋膜间脂肪垫位于位于颞深筋膜浅层和深层之间，分离筋膜间脂肪垫、颞深筋膜浅层一同掀起，以保护额支的完整性。 术中制备颞肌瓣 将颞肌瓣转位至术腔进行修复 03 病例 基本信息： 男，68岁。 放疗后17年，头痛2月，鼻内臭味、耳鸣、听力下降加重1月，3周前因鼻出血行急诊颈内动脉栓塞。 术前MRI描述：NPC放疗后，鼻咽腔变形，鼻咽部顶后壁弥漫性软组织增厚病灶，涉及双侧咽后、颈动脉间隙、左咽旁间隙，左侧为甚，T1WI呈中等信号，T2WI欠均匀呈较高信号，DWI提示弥散不均匀受限，增强后不均匀中等强化伴坏死，向上涉及中颅底骨质，相应斜坡、双侧蝶骨蝶窦底、岩锥均见髓腔脂肪缺失，伴强化。左侧颈内动脉已栓塞。右颈内动脉岩锥段亦见受病灶包绕。双咽后、颈部散在小淋巴结，无明显肿大淋巴结。 术后MRI描述：鼻咽癌放疗后复发术后:双侧鼻腔、鼻窦、鼻咽-颅底及左侧咽旁等结构部分缺损，目前鼻咽咽-颅底及周围软组织增厚强化灶较前已切除。 术中显露各段颈内动脉（左侧） 切除左侧栓塞的颈内动脉 轮廓化右侧颈内动脉 04 讨论 随着鼻内镜技术的日益纯熟，国内外的专家及学者普遍认为，对于局限于鼻咽颅底、区域的放射性骨坏死应行手术治疗，并且在这方面进行了有益尝试，手术治疗效果明显，可提高患者的生活质量，且治愈率明显高于保守治疗[8]。有研究表明，手术治愈率为77.78%（7/9），而保守治疗为33.33%（2/6）[11]。 颈内动脉作为鼻颅底手术的核心，既是控制局部大出血的“开关”，也是颅脑血液的“供给站”，是牵一发而动全身的解剖结构。颈内动脉栓塞在鼻咽癌放射性骨坏死手术中的优势在于：最大程度地保障手术安全，避免术中术后颈内动脉破裂引发的致命性大出血，保障坏死组织的完整清除。当颈内动脉BOT试验阳性时，不能进行颈内动脉的栓塞，可予颅内外血管搭桥术（EC-ICbypass）后进行颈内动脉栓塞，或予覆膜支架植入。颈内动脉栓塞后可能有出现脑组织缺血，应重视保护对侧血管和维持全身血压。 颞肌瓣修复的优点在于组织量大，血供丰富，对颈内动脉具有良好的保护作用。颞肌瓣极少出现组织坏死，一旦出现可采用对侧颞肌瓣或带蒂颌下皮瓣，或带血管吻合的皮瓣(如前臂皮瓣)进行修复。颞肌瓣修复术后并发症少，基本不影响美观及生理功能。颈内动脉栓塞和颞肌瓣这两项技术的组合应用，使得鼻咽癌放射性骨坏死手术风险得到有效控制，疗效进一步提升，成为一种安全有效的治疗方式。 05 总结 鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术的目的主要有：一、清理坏死骨及周围坏死组织，减轻疼痛，控制感染，提高生活质量，二、防止坏死引发的颈内动脉大出血，挽救患者生命。外科医生只有真正做好颈内动脉的处理，运用好颈内动脉栓塞和颞肌瓣这两项技术，才能真正地提高患者生活质量和生存率。

如何在颈内动脉栓塞保护下做晚期复发性鼻咽癌切除手术？ 施宇轩1，戴炯1，张焕康1，李万鹏，刘全，赵可庆，薛凯，宋小乐，顾晔，孙希才，余洪猛 耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第21期 2021,(21) 01 前言 晚期复发性鼻咽癌可广泛侵犯颅底重要结构，手术可能导致颈内动脉破裂出现致命性大出血，累及颈内动脉的肿瘤长期被视为手术禁区[1]。为了突破这个重大的治疗难题，挽救患者的生命，本团队根据鼻咽颅底解剖及肿瘤侵犯特点率先系统地提出内镜下鼻咽癌外科治疗手术分型方案，其中侵及颈内动脉的晚期复发性鼻咽癌通常需要进行III型乃至IV型手术[2]。为了保障手术的安全，在进行肿瘤扩大切除前需要结合肿瘤与血管的关系对颈内动脉进行评估与处理。根据颈内动脉球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT）的结果不同，可选择的方案有：颈内动脉栓塞、覆膜支架置入[3]、术中DSA实时护航[4]、颅内外血管搭桥（EC-IC bypass）等。本期我们将结合具体病例，为大家介绍颈内动脉栓塞技术在晚期复发性鼻咽癌手术中的应用。 02 颈内动脉栓塞技术 基于复发肿瘤位置、大小、放疗次数以及与颈内动脉的关系，本团队创新性地提出了复发性鼻咽癌颈内动脉评分量表，并制订了相应的处理策略[5]：对于评估达三级以上的颈内动脉，往往需要进行复发性鼻咽癌III-IV型手术，对患侧颈内动脉进行解剖（III型）或切除（IV型）（图1）。为了保障手术的安全，我们利用BOT试验评估患侧颈内动脉阻塞后同侧脑侧枝循环的代偿供血能力，为选择何种处理策略提供依据：若患者无法耐受（BOT阳性），可选择颅内外血管搭桥技术（EC-IC bypass）或覆膜支架置入；若患者能够耐受（BOT阴性）,可以考虑栓塞患侧的颈内动脉[6]。 颈内动脉栓塞采用Seldinger法穿刺股动脉，导引导管到达目标颈内动脉C1近端，应用鼻咽部MR检查和血管造影影像融合技术判断肿瘤累及颈内动脉范围，采用双微导管技术应用弹簧圈栓塞被肿瘤累及的颈内动脉，一般栓塞范围下起自颈内动脉的起始端，上至颈内动脉的海绵窦段入颅端（勿越过眼动脉分支口），要求栓塞范围上下均要超过肿瘤累及血管部位的0.5cm以上（图2、3）。栓塞术后应严密监护患者的呼吸、血压、脉搏和神经系统症状，对患者进行抗凝治疗，早期完善头部MRI+DWI及头颈部MRA检查，评估手术情况。由于对侧颈内动脉和椎动脉实现代偿供血以及栓塞灶的稳定机化需要一定时间，故后续外科治疗通常安排在栓塞后2周进行。栓塞技术的应用降低了颈内动脉区域操作血管破裂的风险，增强了术者的信心，并为切除肿瘤及所累及的颈内动脉提供了可能，提高肿瘤全切率，改善患者预后。 03 颈内动脉栓塞后的鼻咽癌切除技术 1.手术切除范围 本手术需要开展III型或IV型鼻咽癌切除术对肿瘤进行切除，通常需要内镜下经鼻经翼突联合上颌窦前壁入路暴露鼻咽部、咽旁间隙、中颅窝，在此基础上对斜坡段、岩骨段和咽旁段的颈内动脉进行解剖，并根据术前的颈内动脉分级以及术中的判断，决定对颈内动脉进行解剖或是切除受累部分（图4）。? 2.术腔缺损修复 由于III、IV型手术切除范围较大，本团队创新性地采用颞肌筋膜瓣对颅底的术腔缺损进行重建，以保护裸露的骨质及血管[7]。该技术在颞侧作切口分离颞肌，在不损伤面神经的情况下将颞肌、骨膜及包绕的筋膜由颞下窝转入术腔进行鼻咽颅底区的重建（图4）。实际的应用中还可以根据术腔缺损的范围使用颞肌瓣裂开以及延长技术进行更加精确的修复，提升修复的成功率，以改善预后。 04 颈内动脉栓塞技术的优缺点 优点： 1.极大程度保障了手术安全，避免术中、术后血管破裂导致的致命性大出血。 2.为侵犯颈内动脉的肿瘤全切提供可能。 缺点： 1.颈内动脉栓塞后，患者抵御缺血性脑卒中风险的能力降低。 2.对侧颈内动脉需要悉心保护，一旦出现意外往往是致命的。 05 讨论 侵犯颈内动脉的复发性鼻咽癌的治疗是临床中的一大难题，复发的肿瘤和坏死组织均易破坏相关结构，常导致血管破裂而出现致命性大出血。然而因为肿瘤与血管的毗邻关系，再程放疗显著增加了颈内动脉破裂的风险。本团队通过术前颈内动脉栓塞技术的应用，规避了术中大出血的风险，同时提高肿瘤的全切率，为患者提供了更好的预后。前期研究结果表明，T3、T4分级的复发性鼻咽癌2年总体生存率可达到70.4%和67.5%，为患者提供有效的挽救性外科治疗[2]。 但是颈内动脉栓塞后，患者抵御缺血性脑卒中风险的能力降低。尤其是鼻咽癌扩大切除手术时间长、切除范围大以及术中血压易产生波动，有可能出现因大脑供血不足而造成的脑梗等并发症。为了降低脑梗的发生率，应加强患者的围手术期管理：术前加强营养供给，保证足够的能量；术中控制出血量，不宜过分降低血压；术后维持电解质平衡，纠正贫血。 在鼻咽癌扩大切除中应用颈内动脉栓塞尽管可以为患者提供有效的挽救性外科治疗，但是仍应慎重考虑该技术在中青年乃至儿童患者，以及广泛累及颅内外的肿瘤患者中的应用。故在实际临床工作中，对于此类患者可以考虑采用覆膜支架置入或颅内外血管搭桥技术作为替代手段对受累及的血管进行处理。 06 总结 颈内动脉栓塞技术应用于侵及颈内动脉的复发性鼻咽癌患者，可以极大程度降低手术风险，提高肿瘤的全切率，挽救患者的生命。

原创?复旦EENT鼻科周刊?耳鼻咽喉资讯?今天 如何在颈内动脉覆膜支架保护下做晚期复发性鼻咽癌手术？ 张焕康1，刘全1，戴炯1，薛凯，赵可庆，顾晔，宋小乐，孙希才，余洪猛 耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第20期 2021,(20) 前言 近年来，伴随着内镜系统和手术器械不断优化，解剖知识和手术技巧逐步提升，鼻颅底手术得到迅猛的发展。但是涉及颈内动脉的鼻颅底手术仍然是颅底外科的禁区。鼻颅底手术中一旦发生颈内动脉破裂出血，将产生许多严重并发症，甚至死亡。为了规范颈内动脉的处理，我们曾制定了颈内动脉分级处理评分量表，并拟定了颈内动脉的分级处理预案[1]，同时提出了内镜鼻咽癌手术分型中国方案[2, 3]（见图1）。累及颈内动脉的复发性鼻咽癌往往需要进行III型（多为rT3期）或IV型（多为rT4期）鼻咽癌切除，其往往已经达到颈内动脉分级处理预案中的三级或四级。对于这些患者，我们建议在鼻颅底手术前行BOT试验，评估阻塞患侧颈内动脉后脑侧支循环代偿功能。①如果患者BOT阴性，可以考虑颈内动脉栓塞。②如果患者BOT阳性，需要先行颅内外血管搭桥（EC-IC bypass），再行颈内动脉栓塞。 对于BOT阳性的患者，由于EC-IC bypass技术门槛较高，许多医院并未开展EC-IC bypass，导致许多患者失去了手术的机会。近年来发展起来的颈内动脉覆膜支架，通过血管壁内加固，不仅实现了有效预防颈内动脉大出血的作用，而且可以保留颈内动脉的功能，保证颅内供血，降低缺血性脑卒中风险，是BOT阳性患者重要的治疗手段。本期周刊以病例介绍的方式，向大家展示本团队创新性地将颈内动脉覆膜支架引入复发性鼻咽癌的手术治疗，希望这项新技术可以造福更多的BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者。 01 覆膜支架置入适应症 鼻颅底肿瘤与颈内动脉关系密切，达到颈内动脉分级处理预案中的三级、四级，如果BOT阳性，可以考虑术前置入颈内动脉覆膜支架。 02 颈内动脉覆膜支架置入 覆膜支架是在金属支架上涂覆特殊膜性材料(聚四氟乙烯、涤纶、聚酯等)的支架，其保留了金属支架的功能，又具有膜性材料的特性。覆膜支架和非覆膜支架的区别在于覆膜支架上有膜性的结构，可以隔绝血管和血液，使血液在覆膜支架内流动，而不会对血管壁进行冲击，从而能够避免血管壁破裂导致大出血的情况，常用于动脉瘤的治疗，另外还用于介入治疗所产生的血管穿孔。目前临床上常用的覆膜支架有：W.L.Gore公司的外周覆膜支架（Viabahn）（图2）、Abbott Vascular公司用于冠脉覆膜支架（Graftmaster）、微创神通医疗科技(上海)有限公司的神经介入覆膜支架（Willis）。 本团队创新性的将覆膜支架引入到鼻颅底手术中（图3）。对于与颈内动脉关系密切的肿瘤，预先在颈内动脉置入覆膜支架，然后再进行鼻颅底手术。由于覆膜支架具有隔绝血液的功能，即使在手术中损伤了颈内动脉管壁，血液也不会渗出，从而有效阻止了颈内动脉大出血。在实践中，我们发现，覆膜支架具有较强的抗切割能力，只要不是对其进行剧烈的切割、咬切、撕扯，覆膜支架都可以保持其完整性而无大出血发生（图4）。 覆膜支架置入由介入科医生完成。局部麻醉下按标准方法行颈动脉数字减影血管造影及颈内动脉覆膜支架置入术。术前常规予双联抗血小板治疗一周以上（氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg）。若双联抗血小板治疗未达一周，术前1 天给予负荷剂量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。术后氯吡格雷75 mg建议使用6个月，阿司匹林100 mg建议终身使用。 03 内镜鼻咽癌扩大切除术 覆膜支架置入4-6周后进行鼻颅底手术。鼻颅底手术围手术期停用氯吡格雷和用阿司匹林。术后如无出血倾向，术后尽快恢复双抗血小板治疗。 内镜手术分型：本团队历经10余年的鼻咽颅底解剖和临床经验的积累，将复发性鼻咽癌的内镜手术分为I～IV型[2, 3]（图1）。累及颈内动脉的复发性鼻咽癌往往需要进行III型（多为rT3期）或IV型（多为rT4期）鼻咽癌切除，术后需要使用带蒂鼻中隔黏膜瓣[4]或颞肌瓣[5]进行修复。 颈内动脉的处理：核心原则是尽可能全部切除肿瘤。如果肿瘤组织与颈内动脉无法分离，可以将肿瘤和颈内动脉管壁一并切除。切除颈内动脉管壁建议使用冷器械仔细分离，避免暴力切割。 04 覆膜支架的优缺点 覆膜支架的优点包括： 1.实现颈内动脉管壁的内加固，有效预防颈内动脉大出血。 2.降低手术难度，增强术者信心，有效提高肿瘤全切率。 3.覆膜支架置入的技术门槛相对EC-IC bypass来说更低，利于推广。 覆膜支架的缺点包括： 1.术后需要长期口服抗血小板药物。 2.支架内可能形成血栓最终导致支架闭塞。 05 术后随访 全身情况：术后需要定期观察患者全身生命体征变化，警惕发热、肺炎、脑梗的发生。 肿瘤：术后一周内复查增强MRI，评估有无肿瘤残留。术后定期行增强MRI，评估肿瘤是否复发。 覆膜支架：术后定期复查MRA，评估颈内动脉是否通畅。术后定期监测患者凝血功能，防止支架内血栓生成。 06 讨论 对于累及颈内动脉的鼻颅底肿瘤，建议在鼻颅底手术前，预先对颈内动脉进行干预。干预措施包括：①术中DSA护航；②颈内动脉覆膜支架置入；③颅内外血管搭桥（EC-IC bypass）；④颈内动脉栓塞。不同的预处理方案要参考肿瘤与颈内动脉的具体关系、患者的全身情况、患者的经济能力、术者擅长的领域。颈内动脉覆膜支架+内镜鼻咽癌扩大切除术为BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者治疗提供了一个可选的治疗方案。此方案是作为EC-IC bypass重要的补充。未来需要长时间随访来探讨该方案的远期疗效。 血栓生成：颈内动脉覆膜支架最大的风险是支架内血栓生成导致支架堵塞，并引起缺血性脑卒中。原因可能是：①晚期恶性肿瘤患者血液长期处于高凝状态。②缺乏凝血功能的监测及抗血小板药物剂量的调整。③覆膜支架的覆膜材料引发血小板聚集。支架堵塞是严重的不良事件，但我们不能因此而全盘否定覆膜支架，因为：①EC-IC bypass也有血管内血栓生成导致血管不通的风险。②支架堵塞常常是一个较为缓慢的过程。支架逐渐堵塞的过程，为脑侧支循环代偿争取了缓冲时间。所以即使BOT阳性，支架堵塞后并不一定出现脑梗。 适应症：主要适用于BOT阳性的晚期肿瘤患者，是EC-IC bypass的重要补充，特别适用于无法开展EC-IC bypass的诊疗中心。随着材料的改良、技术的进步、经验的积累，我们相信，颈内动脉覆膜支架的应用会更加广泛。此外，覆膜支架也可以应用于BOT阴性的患者，替代颈内动脉栓塞，为鼻颅底手术保驾护航。与单纯颈内动脉栓塞相比，覆膜支架除了可以预防颈内动脉大出血，还可以保留颈内动脉的功能，保证颅内供血，降低缺血性脑卒中风险。但目前我们缺乏这方面的临床资料。 07 总结 颈内动脉覆膜支架+内镜鼻咽癌扩大切除术为BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者治疗提供了一个可选的治疗方案，但需警惕支架内血栓生成。 08 经典病例展示1 1）基本信息： ??女，43岁 ??鼻咽癌放疗后9年复发。 ??增强MRI：咽旁间隙软组织肿块，毗邻右侧颈内动脉咽旁段。 ??术前BOT阳性，右侧咽旁段颈内动脉置入覆膜支架（图5）。 图5.右侧咽旁段颈内动脉置入覆膜支架 2）术前+术后1周+术后16个月增强MRI检查： 图6.?术前+术后1周+术后16个月增强MRI检查 术前增强MRI示肿瘤毗邻颈内动脉（A1、A2），右侧颈内动脉血流通畅（A3）。 术后一周增强MRI示肿瘤全切，残腔生成（B1、B2）；右侧颈内动脉血流通畅（B3）。 术后16个月增强MRI示肿瘤无复发，残腔被软组织填充（C1、C2）；右侧颈内动脉血流通畅（C3）。 3）术后随访：患者目前生活状态良好，右侧颌面部麻木感，余无不适主诉。 09 经典病例展示2 1）基本信息： ? 男，60岁 ??鼻咽癌放疗后半年复发。 ??术前行6个疗程化疗。 ??鼻窦MRI：右鼻咽侧壁及深部弥漫性软组织肿块增生，累及右侧周围结构及中颅底骨质，包绕右侧颈内动脉岩锥段及上颈段，致岩锥段动脉变细。 ??右上颈部IIb区、右腮腺下极部可疑淋巴结转移，左咽后区小淋巴结。 ??术前BOT阳性，右侧ICA咽旁段和岩骨段置入覆膜支架。 2）术前影像学检查： 3）术后病理： 1.(右鼻咽部)鳞癌，低分化为主，肿瘤侵及软骨组织。 2.(右翼外肌上头)肌肉、脂肪纤维结缔组织，间质纤维组织增生伴变性，部分细胞有退变，伴烧灼痕。 3.(右翼内肌)纤维结缔组织增生伴变性，并见团巢状鳞癌细胞浸润，并见肌肉组织，组织有挤压伴烧灼痕。 4.(右侧中耳腔)鳞癌，低分化为主，侵及骨组织。 5.(右侧颈内动脉)纤维结缔组织增生伴变性，间见团巢状鳞癌细胞浸润，组织有挤压。 IHC(PI20-0472):1#CKpan(+)P40(+),P63(+),Ki67(50%+),Vimentin(-),LCA(-), EBER(+),EGFR(+)3#P63(部分弱+)CKpan(+),Ki67(50%+)Desmin(-),EBER(部分+). 6.(右侧中颅窝)鳞癌，低分化为主。 7.(右侧下鼻甲)粘膜慢性炎，小区息肉样变，间质内血管较丰富、扩张，并见骨组织。 4）手术视频 #?参考文献?# ?Zhang H, Sun X, Yu H?et al.?Assessment of Internal Carotid Artery Invasion With the Endoscopic Endonasal Approach: Implications of a New Grading System and Security Strategy. J Craniofac Surg 2020. 刘全 ，孙希才, 于华鹏,赵可庆,张焕康,赵卫东,顾瑜蓉,李厚勇,王德辉,余洪猛. 鼻内镜下鼻咽癌切除术的手术分型. 山东大学耳鼻喉眼学报?2019; 33:39-45. Liu Q, Sun X, Li H?et al.?Types of Transnasal Endoscopic Nasopharyngectomy for Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma: Shanghai EENT Hospital Experience. Front Oncol 2020; 10:555862. 张焕康，薛凯，刘全，赵可庆，顾晔，宋小乐，孙希才，余洪猛，康康老师教你如何做好鼻中隔带蒂黏膜瓣，耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊， 2021,(17) 张焕康，薛凯，刘全，赵可庆，顾晔，宋小乐，孙希才，余洪猛，康康老师教你如何做好颞肌瓣，耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，2021,(18)

如何经口内镜在DSA护航下做咽后淋巴结切除术？ 孙希才1，刘强1，蒋晓文，刘全，张焕康，赵可庆，顾晔，宋小乐，薛凯，余洪猛 耳鼻咽喉资讯，复旦EENT鼻科周刊，第19期 2021,(19) 前言 鼻咽癌常常转移至咽后淋巴结，转移性咽后淋巴结的治疗以手术切除为主，非常具有挑战性，主要有两方面原因：一是解剖结构复杂，传统手术入路如经颈、经口、经下颌骨以及经腮腺入路等难以切除咽后淋巴结，同时创伤较大；二是因为颈内动脉常常受累，避免颈内动脉致命性损伤是手术的关键。本期我们从解决实际问题的角度出发，结合具体病例，向大家详细介绍我们团队开创性地在DSA护航下进行经口内镜咽后淋巴结切除的相关内容。 01 如何评估颈内动脉的受累情况和术中危险程度？ 增强MRI +MRA的组合是术前评估颈内动脉的有效方法。增强MRI能清晰显示咽后淋巴结的大小和对颈内动脉的侵犯情况。MRA则能直观显示颈内动脉形态有无变异（如图1所示），尤其是咽旁段颈内动脉缺少骨性保护，术前评估非常重要。颈内动脉变异程度越大，术中损伤的风险越大。本团队在回顾性研究鼻-颅底肿瘤病例中颈内动脉受累情况及鼻内镜手术结果的基础上，提出了颈内动脉“5S”（Surround、Site、Segment、Blood Supply、Supplementary Data）术前评分量表及四级处理策略，具有重要的临床意义和实用价值[1]。 02 如何避免颈内动脉损伤引起灾难性后果？ 颈内动脉损伤后是否会引起灾难性后果取决于两个方面：一是止血时间，要在最短时间内止住血，避免失血性休克和脑缺血；二是后续的治疗手段，要在第一时间进行介入治疗。在复合手术室进行手术无疑是上述问题的最佳解决方案。在咽后淋巴结切除过程中，本团队在常规颈内动脉造影和球囊闭塞试验（balloon occlusion test, BOT）的基础上，开创性地开展了颈内动脉术中DSA护航，将导管留置于颈内动脉内（如图2所示），持续滴注生理盐水防止血栓形成。这样能够保证在颈内动脉损伤后的第一时间进行球囊闭塞及后续处理，最大程度地缩短抢救时间，保证手术的安全性，提高病变的全切率，同时增强术者的信心。 实践证明，DSA术中护航是咽后淋巴结切除术以及其他累及颈内动脉的鼻颅底肿瘤术中的关键性保障措施。此措施的优势包括：1）避免了颈内动脉损伤后盲目填塞引起的止血不彻底、颈内动脉受压闭塞和脑缺血；2）能够明确颈内动脉损伤的位置、大小和血流量；3）能第一时间实施介入治疗，包括球囊闭塞、栓塞、覆膜支架植入等。 03 经口内镜下如何定位咽后淋巴结和颈内动脉？ 从软腭切口到咽后淋巴结的解剖标志依次为翼下颌韧带、腭帆张肌、咽上缩肌、翼内肌、茎突舌肌、茎突咽肌、腭帆提肌、头长肌及咽升动脉（如图3、图4和图5所示）。常以翼下颌韧带的隆起作为切口的标志，在其内侧做软腭纵行切口。软腭切口的上界为腭帆张肌肌腱。咽上缩肌为咽旁间隙的内侧界、咽后间隙的前界，沿其外侧面向后分离可显露咽后间隙。翼内肌为咽旁间隙的外侧界，肌肉粗大，容易辨别。茎突舌肌和茎突咽肌为分隔茎突前、后间隙的标志。茎突咽肌和颈内动脉的关系更为密切，其起始部位于颈内动脉外侧，下行过程中跨过颈内动脉前方。腭帆提肌为一束状肌肉，在经口内镜下位于术腔上部，容易显露，其外上端附着处的后方为颈内动脉。头长肌为咽后淋巴结后内侧界的标志，也是沿咽上缩肌外侧面向后分离的终点。咽升动脉位于颈内动脉内侧、头长肌外侧，可以协助定位颈内动脉，其损伤时会引起明显的搏动性出血，有时会误以为是颈内动脉损伤。熟悉以上结构即可定位咽后淋巴结和咽旁段颈内动脉。当然，术前要仔细评估咽旁段颈内动脉有无变异，术中必要时可借助超声多普勒进行颈内动脉定位，以免误伤。 04 术腔及切口如何处理？ 封闭死腔及严密缝合切口是避免术后感染的关键。我们的措施包括：1）逐层缝合3-4层；2）黏膜切口进行减张缝合，防止切口裂开；3）留置胃管，避免经口进食引起切口感染。根据我们的经验，以上操作是防止术后感染的有效方法。 05 小结 内镜经口入路+术中DSA护航为咽后淋巴结切除术提供了完美的解决方案。这套解决方案的优点包括以下三个方面：1）避免了颈内动脉损伤导致的灾难性的后果，能在第一时间有效处理颈内动脉大出血；2）提高了颈内动脉的保全率，避免了为安全切除咽后淋巴结而进行的颈内动脉栓塞；3）提高了咽后淋巴结的切除率，术中DSA护航使术者能更安全地解剖、暴露颈内动脉，同时颈内动脉又是定位咽后淋巴结的标志，颈内动脉显露的过程也是咽后淋巴结分离、切除的过程，最终实现安全、彻底切除咽后淋巴结的目的，这是经口内镜在DSA护航下切除咽后淋巴结精髓所在。